La leche materna debe garantizar la adecuada nutrición del lactante como continuación de la nutrición intrauterina, y tanto el estado nutritivo materno como su alimentación pueden influir en la composición de la leche y, por lo tanto, en el aporte de nutrientes al lactante.
Las necesidades nutricionales del recién nacido son más altas que en cualquier otra etapa de su desarrollo, y existe evidencia de que la composición de la leche se modifica a lo largo del tiempo según las necesidades cambiantes del niño.
Aunque se dispone de abundante documentación sobre la fisiología y la enfermedad de la madre lactante, los profesionales responsables de su salud a menudo carecen de los conocimientos adecuados sobre sus necesidades nutricionales. Este documento pretende ofrecer una información actualizada sobre la nutrición de la madre lactante que permita elaborar protocolos asistenciales acordes con los conocimientos actuales.
Las necesidades nutricionales de la mujer aumentan durante el embarazo y la lactancia (tabla 1)1. Durante la lactancia las glándulas mamarias tienen una cierta autonomía metabólica que garantiza la adecuada composición de la leche. Todas las madres, a no ser que se encuentren extremadamente desnutridas, son capaces de producir leche en cantidad y calidad adecuadas.
Tabla 1.
Requerimientos mínimos diarios de nutrientes para las mujeres sanas y durante el embarazo y la lactancia
Nutriente
Ingesta diaria recomendada (RDA) (adultos sanos)
Embarazo (sumar a RDA)
Lactancia (sumar a RDA)
Límite máximo tolerado (UI)
Macronutrientes
Proteínas
50g
+10g
+15g (0-6 meses)
+12g (6-12 meses)
ND
Vitaminas liposolubles
(no exceder el límite superior durante la lactancia)
Vitamina A
700μg
+70μg
+600μg
3,000μg
Vitamina D
5μg
0μg
0μg
50μg
Vitamina E
15mg
0mg
+4mg
1,000mg
Vitamina K
90μg
0μg
0μg
ND
Vitaminas hidrosolubles
Biotina
30μg
0μg
+5μg
ND
Ácido fólico
400μg
+200μg
+100μg
1,000μg
Niacina
14mg
+4mg
+3mg
35mg
Ácido pantoténico
5mg
+1mg
+2mg
ND
Riboflavina/vitamina B2
1,1mg
+0,3mg
+0,5mg
ND
Tiamina/vitamina B1
1,1mg
+0,3mg
+0,3mg
ND
Vitamina B6
1,3mg
+0,6mg
+0,7mg
25mg
Vitamina B12
2,4μg
+0,2μg
+0,4μg
ND
Vitamina C
75mg
+10mg
+45mg
2,000mg
Minerales
Calcio
1,000mg
0mg
0mg
2,500mg
Fósforo
700mg
0mg
0mg
3,500mg
Magnesio
310mg (19-30 años)
320mg (31-50 años)
+40mg
0mg
350mg
Oligoelementos
Cromo
25μg
+5μg
+20μg
ND
Cobre
900μg
+100μg
+400μg
10,000μg
Flúor
3mg
0mg
0mg
10mg
Yodo
150μg
+70μg
+140μg
1,100μg
Hierro
18mg
+9mg
±9mg
45mg
Manganeso
1,8mg
+0,2mg
+0,8mg
11mg
Molibdeno
45μg
+5μg
+5μg
2,000μg
Selenio
55μg
+5μg
+15μg
400μg
Cinc
8mg
+3mg
+4mg
40mg
ND: no determinado debido a la falta de estudios en estos grupos; RDA: recommended dietary allowances.
La ingesta debe ser a través de alimentos para evitar posibles dosis excesivas.
Las variaciones de la dieta de la madre pueden cambiar el perfil de los ácidos grasos y algunos micronutrientes, pero no se relacionan con la cantidad de leche ni con su calidad. La leche de toda madre, a pesar de que esta presente una malnutrición, posee un excelente valor nutricional e inmunológico. El cuerpo de la madre siempre prioriza las necesidades del bebé y, por ello, la mayoría de los nutrientes, como el hierro, el cinc, el folato, el calcio y el cobre se siguen excretando en la leche en un nivel adecuado y estable, a expensas de los depósitos maternos. En los casos de hambrunas y catástrofes, y cuando existe riesgo de desnutrición infantil, la medida recomendada por la OMS es promocionar y apoyar la lactancia materna, que garantiza el correcto desarrollo del bebé, y fortificar la dieta de la madre.
La energía, las proteínas y todos los nutrientes de la leche provienen tanto de la dieta como de las propias reservas maternas. Las mujeres que no obtienen suficientes nutrientes a través de su alimentación pueden estar en riesgo de deficiencia de algunos minerales y vitaminas que cumplen funciones importantes. Estas deficiencias se pueden evitar si la madre mejora su dieta o toma suplementos nutricionales.
La edad, el peso previo, el nivel de actividad y el metabolismo individual influyen en la cantidad de alimento que cada mujer necesitará para lograr un estado de nutrición óptimo y una adecuada producción de leche. La duración y la intensidad de la lactancia influyen también significativamente en las necesidades nutricionales de la madre, aunque rara vez se tienen en cuenta.
La prevalencia de las deficiencias nutricionales varía según la región, la cultura, los hábitos de alimentación y el nivel socioeconómico. En nuestro medio son más frecuentes las deficiencias de micronutrientes que los déficits calórico o proteico. La composición de algunos nutrientes en la leche depende de la dieta materna, sobre todo si la madre tiene una dieta carencial, y en la mayoría de los caos estos déficits se corrigen con la administración de suplementos.
La concentración de vitaminas hidrosolubles en la leche materna depende mucho de su ingesta. Las vitaminas liposolubles dependen fundamentalmente de las reservas maternas, aunque también pueden aumentar con el aporte exógeno.
Se ha comprobado que las necesidades maternas pueden variar a lo largo de la lactancia15. La ingesta adecuada de energía y una dieta equilibrada que incluya frutas, verduras y productos de origen animal ayudan a garantizar que las mujeres afronten el embarazo y la lactancia sin deficiencias. Los requerimientos de algunos nutrientes, especialmente hierro, yodo, ácido fólico y vitamina A, son más difíciles de alcanzar a través de la ingesta, y por esta razón puede ser necesario administrar suplementos o tomar alimentos naturales fortificados con estos nutrientes.
Requerimientos nutricionales durante la lactancia
Hay que subrayar que durante la lactancia las necesidades nutricionales son considerablemente mayores que durante el embarazo. Durante los primeros 4-6 meses de vida el niño dobla el peso alcanzado durante los 9 meses de gestación. La leche producida en los 4 primeros meses de lactancia representa un cúmulo de energía aproximadamente equivalente al gasto energético total de la gestación.
La edad materna puede modificar las necesidades y afectar en mayor o menor medida a su estado nutricional y la composición de la leche, especialmente en madres adolescentes y madres malnutridas.
Calorías
Las recomendaciones nutricionales de la mujer lactante son un tanto empíricas y se basan fundamentalmente en la cantidad y composición de la leche producida. En los primeros 6 meses después del parto se producen unos 750ml de leche al día y 100ml de leche materna aportan una media de 70kcal de energía al hijo. La energía requerida para producir un litro de leche se estima que es de aproximadamente 700kcal. Pero el cálculo de los requerimientos de una madre lactante no se debe realizar simplemente sumando las necesidades de una mujer adulta que no lacta más las suministradas al hijo a través de su leche, ya que muchos nutrientes almacenados durante la gestación están disponibles para apoyar la producción de leche.
Un tercio del gasto extra (±150kcal/día) proviene de la movilización de las reservas.
Se desaconsejan las dietas para adelgazar que aporten menos de 1.800kcal diarias, ya que cuando la ingesta es inadecuada pueden afectarse las reservas maternas. Ingestas inferiores a 1.500kcal/día pueden producir fatiga y disminuir el volumen de leche. Si se quiere perder peso más rápidamente es recomendable combinar la restricción dietética con el ejercicio físico.
El consumo calórico materno recomendado durante la lactancia es de 2.300-2.500cal al día para alimentar un hijo y de 2.600-3.000cal para la lactancia de gemelos.
Proteínas
El aumento de las necesidades de proteínas durante la lactancia es mínimo en comparación con el de las calorías. Sin embargo, si el consumo de energía es bajo, la proteína se utiliza para la producción de energía. Los requisitos adicionales durante la lactancia pueden ser satisfechos por los alimentos ricos en proteínas (por ejemplo, un huevo o 25g de queso o 175g de leche).
Si no se ingiere una cantidad suficiente de proteínas la concentración de caseína en la leche puede ser insuficiente. La caseína es un componente nutricional importante de la leche, y es necesaria para la absorción de calcio y fosfato en el intestino del lactante y funciones inmunomoduladoras.
La resistencia a la insulina depende de la calidad de la proteína aportada por la dieta más que de su cantidad, y así, la ingesta de proteínas derivadas del pescado durante la lactancia parece tener efectos favorecedores sobre la regulación y la sensibilidad a la insulina a largo plazo.
Hidratos de carbono
La lactosa es el hidrato de carbono predominante en la leche materna y es esencial para la nutrición del cerebro del niño. Aunque la concentración de lactosa es menos variable que la de otros nutrientes, la producción total se reduce en las madres con desnutrición grave.
Lípidos
Los lípidos de la leche proporcionan la fracción más importante de calorías en la leche materna; sin embargo, son los componentes más variables en su contenido y calidad. La desnutrición materna se relaciona con niveles más bajos de lípidos en la leche. La distribución del espectro de los ácidos grasos en la leche materna también es sensible a la dieta de la madre.
El ácido docosahexaenoico (22:6 n23) es un nutriente con una biosíntesis endógena limitada, por lo que su aporte a través de la dieta es necesario, ya que es el ω-3 más importante para el desarrollo óptimo del cerebro, la retina y el oído. El contenido de colesterol en la leche materna es muy variable y guarda relación con el tiempo de lactancia, la edad de la madre, la alimentación, la estación del año y el lugar de residencia.
La ingesta de grasa durante la lactancia, en proporción a la ingesta total de energía, debe ser la misma que la recomendada para la población general. Los alimentos que la aportan deben ingerirse en cantidades adecuadas. Algunos estudios han demostrado que el consumo materno de pescado y aceites de pescado mejora el peso al nacer y presenta un menor riesgo de parto prematuro, e incluso mejora el neurodesarrollo.
Se recomienda a las mujeres en edad fértil el consumo de una a 2 raciones de pescado de mar por semana, incluyendo los pescados grasos o azules de pequeño tamaño, como las sardinas, para no superar la ingesta tolerable de los contaminantes ambientales. El consumo de algunas especies de gran tamaño, como el pez espada y el atún, debe ser reducido, ya que pueden tener mayor contenido en mercurio.
Agua
El agua representa entre el 85 y el 95% del volumen total de la leche. Existe la creencia popular de que al aumentar el consumo de agua aumenta la producción de leche, pero diversos estudios han demostrado que forzar la ingesta de líquidos por encima de la requerida por la sed no tiene ningún efecto beneficioso para la lactancia.
Sal
La concentración de sodio en el calostro es mayor que en la leche madura. No se ha demostrado relación entre el consumo de sal durante la lactancia y la concentración de sodio de la leche materna. En cualquier caso, es recomendable tomar poca sal y siempre enriquecida con yodo (sal yodada).
Vitaminas
La concentración de algunas vitaminas en la leche depende de su nivel en la madre, por lo que una deficiencia materna puede condicionar una deficiencia en el lactante. Esto es especialmente importante para la tiamina (B1), la rivoflavina (B2), la vitamina B6, la B12, la E y la A, y como consecuencia se recomienda un aumento de la ingesta durante la lactancia3.
Vitaminas liposolublesVitamina A
Está implicada en las reacciones fotoquímicas en la retina, es antioxidante y tiene propiedades antiinfecciosas. El contenido de vitamina A en la leche disminuye a medida que progresa la lactancia. La cantidad obtenida con una dieta equilibrada es adecuada y la suplementación no es necesaria. Sin embargo, en países en vías de desarrollo se recomienda que todas las madres tomen una única dosis de suplemento de 200.000UI de vitamina A tan pronto como sea posible después del parto.
Vitamina D
La deficiencia de vitamina D en la mujer embarazada y lactante es frecuente. Las madres que han restringido la ingesta de alimentos, como los vegetarianos estrictos, y las que tienen una exposición limitada a la luz solar (madres con escasa exposición solar, de piel oscura, que visten con velo) pueden tener niveles plasmáticos muy bajos. El paso de la vitamina D materna a la leche es pobre, por lo que se recomienda suplementar a todos los lactantes menores de un año alimentados al pecho con 400UI/día de vitamina D, iniciando su administración en los primeros días de vida. Estos suplementos se mantendrán hasta que el niño ingiera un litro diario de fórmula enriquecida en vitamina D.
Vitamina E
La concentración de vitamina E en la leche materna es sensible a la ingesta materna, por lo que se debe revisar la alimentación materna y dar suplementos si no es adecuada.
Vitamina K
La vitamina K también es elaborada por las bacterias que recubren el tracto gastrointestinal. Si la dieta es adecuada, la madre lactante no precisa suplemento de vitamina K. Los recién nacidos normalmente tienen niveles bajos de vitamina K; no se moviliza fácilmente a través de la placenta, y la flora bacteriana del recién nacido no es suficiente para su síntesis en los primeros días de vida. Después del nacimiento se recomienda la administración de 1mg de vitamina K IM para prevenir la enfermedad hemorrágica del recién nacido. Si los padres no desean que se le administre la vitamina K IM se les ofrecerá la pauta oral (2mg de vitamina K oral al nacimiento seguidos, en los lactados al pecho total o parcialmente, de 1mg oral semanalmente hasta la semana 12).
Vitaminas hidrosolubles
La concentración de las vitaminas hidrosolubles en la leche depende mucho de su nivel en la madre, por lo que una deficiencia materna puede condicionar una deficiencia en el lactante3.
Vitamina B6 (piridoxina)
En las primeras semanas de vida, las reservas de vitamina B6 acumuladas durante la gestación son de gran importancia para mantener niveles adecuados en los niños alimentados al pecho. Los síntomas en los lactantes dependen también de la gravedad de la deficiencia, aunque, por lo general, se presentan síntomas neurológicos y diferentes variedades de dermatitis.
Vitamina B12 (cianocobalamina)
En madres bien nutridas, las concentraciones de vitamina B12 en la leche son adecuadas. Sin embargo, las concentraciones son bajas en mujeres vegetarianas estrictas (veganas), madres desnutridas o con anemia perniciosa, incluso si la madre no muestra signos de deficiencia. En estos casos es importante que la madre reciba un suplemento de vitamina B12durante toda la lactancia, ya que la deficiencia de esta vitamina en el lactante puede tener efectos neurológicos a corto y largo plazo.
Vitamina C
En fumadores, las concentraciones plasmáticas y tisulares de vitamina C son más bajas que en personas que no fuman, por lo que se recomienda aumentar los aportes en madres lactantes fumadoras.
Ácido fólico
El nivel recomendado de ácido fólico en la leche materna puede ser alcanzado fácilmente con la dieta o con la suplementación, si es necesaria31.
Oligoelementos y minerales
A diferencia de las vitaminas, la mayoría de los minerales no parecen estar correlacionados con la ingesta materna, excepto el hierro y el yodo3,4. Las concentraciones de cobre y cinc parecen estar estrechamente relacionadas con las reservas hepáticas de la madre durante el tercer trimestre del embarazo y la ingesta materna tiene muy poco efecto sobre ellas, aunque su biodisponibilidad en la leche es muy elevada. El yodo, el hierro, el cobre, el magnesio y el cinc tienen una alta biodisponibilidad en la leche materna. El contenido en selenio está fuertemente influido por la alimentación de la madre.
Hierro
Habitualmente se recomienda la suplementación con hierro para recuperar las pérdidas durante el parto, aunque hay que tener en cuenta que las mujeres con lactancia materna exclusiva presentan habitualmente amenorrea durante al menos 6 meses y, por lo tanto, durante ese período no tienen pérdidas de hierro con la menstruación. Se podría decir, por lo tanto, que la lactancia tiene un efecto protector de la deficiencia materna de hierro.
Calcio
El calcio es esencial durante la lactancia y existe una regulación específica que incluye una mayor absorción, una disminución de la excreción renal y una mayor movilización del calcio óseo. Para satisfacer las necesidades maternas de calcio, la Academia Americana de Pediatría recomienda que la madre lactante consuma 5 porciones diarias de cualquier alimento rico en calcio, como yogur bajo en grasa y queso, y otros alimentos no lácteos que aportan calcio, como el pescado que se consume con espinas (por ejemplo, sardinas en lata), el salmón, el brócoli, las semillas de sésamo y las coles, que pueden proporcionar los 1.000-1500mg que constituye el aporte diario recomendado durante la lactancia.
Cinc
Es esencial para el crecimiento, la inmunidad celular y para la formación de enzimas. Si bien las concentraciones de cinc en la leche materna no son altas, son suficientes para satisfacer las necesidades del niño debido a su alta biodisponibilidad. Se recomienda aumentar la ingesta de cinc en un 50% durante la lactancia.
Selenio
El selenio es un mineral que interviene en el sistema inmune, el metabolismo del colesterol y la función de la tiroides. El selenio en la leche materna es 3 veces mayor que en fórmulas artificiales.
Yodo
Las necesidades de yodo en la mujer lactante son casi el doble de las de un adulto sano, ya que además de cubrir sus propias necesidades tiene que garantizar que el bebé reciba a través de la leche el yodo que necesita para la síntesis de hormonas tiroideas3. La leche materna contiene una cantidad variable de yodo, dependiendo de la ingesta materna. En las zonas yodosuficientes, el contenido de la leche materna puede llegar a ser de 200μg/l en el calostro y de 100-150μg/l en la leche madura.
Puesto que las necesidades del lactante son del orden de 90μg/día, y el volumen de leche ingerido de 600 a 1.000ml/día, la concentración mínima de yodo en la leche materna debería ser de 100μg/l. Para conseguirlo, la madre debe ingerir en total al menos 250μg de yodo al día.
La sal de mesa yodada (es la fuente de yodo recomendada para todo el mundo) aporta tan solo la mitad de las necesidades durante el período de lactancia; por otro lado, el consumo de sal puede estar reducido en ese período. Por ello, y siguiendo las recomendaciones de la American Thyroid Association, se aconseja que las mujeres que amamantan reciban un suplemento de 200μg de yodo al día en forma de yoduro potásico. Una vez establecida en nuestro país la yodación universal de la sal con una duración no inferior a 2 años, y cuando su consumo sea generalizado en la población, ya no será necesario suplementar con yodo a la mujer embarazada o lactante.
Conclusiones
Los beneficios biológicos únicos de la leche materna justifican la promoción de la lactancia como método óptimo de la alimentación infantil. La recomendación de aumentar el consumo de determinados nutrientes o la utilización de suplementos para las mujeres lactantes se indica para satisfacer las necesidades de la producción de leche y proteger al lactante contra deficiencias en nutrientes (tabla 2).
Tabla 2.
Consejos sobre alimentación y hábitos maternos durante la lactancia
Durante la lactancia la madre necesita beber agua, leche y zumos en respuesta a su sed
Se aconseja hacer al menos 5 tomas de alimentos al día
Se aconseja una dieta variada en la que se incluyan todos los alimentos
Evitar o reducir en lo posible el consumo de bebidas con cafeína
Evitar el alcohol y el tabaco
Evitar durante la lactancia una dieta que aporte menos de 1.800 calorías al día
Evitar productos de herbolario, plantas medicinales o suplementos nutricionales no farmacológicos. En la mayoría de los casos se desconoce su composición y en ocasiones tienen sustancias que actúan como hormonas y pueden ser perjudiciales
Se recomiendan suplementos de vitamina B12 y ácido fólico a todas las madres vegetarianas
Las madres fumadoras tienen necesidades aumentadas de vitamina C
La Academia Americana de Pediatría aconseja 400 unidades diarias de vitamina D para todos los niños amamantados
En España, se aconseja que las madres lactantes reciban un suplemento diario de 200μg de yodo en forma de yoduro potásico durante toda la lactancia
